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Introduzione

I dolori o altri sintomi alla testa possono essere l’espressione di problematiche benigne e gestibili come disfunzioni o infiammazioni nervose, problemi muscolari o articolari a distanza (del collo o della mandibola ad esempio) che riferiscono alla testa, effetti post traumatici, stati infettivi e tanto altro.

Ma possono essere anche l’espressione di patologie più serie e pericolose.

Cercare di inquadrare al meglio la situazione per escludere tale pericolo è l’obiettivo principale della visita medica specialistica e della valutazione e diagnosi funzionale fisioterapica. Infatti anche il fisioterapista moderno può ricevere in visita, in modo diretto, una persona e dunque deve essere in grado di riconoscere segni e sintomi sospettosi che devono esortarlo ad inviare il paziente ad un medico specialista. Soprattutto in caso di attacchi acuti molto intensi, o di mal di testa “nuovi” cioè con sintomi mai avuti prima, oppure in caso di peggioramento improvviso dei sintomi abituali.
In generale oggi, prima di qualsiasi intervento medico o riabilitativo, è importante verificare in primis la presenza delle così dette  “red flags” o “bandiere rosse”, cioè quelle caratteristiche cliniche – segni e sintomi – che sono comuni a condizioni benigne ma anche anche a patologie gravi che necessitano approfondimenti specifici.

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Segni e sintomi dell’ emicrania

Così come sulla spiaggia, in caso di mare mosso si mette la bandiera rossa per indicare pericolo, allo stesso modo alcuni segni e sintomi durante un attacco di cefalea possono essere la bandiera rossa che deve esortare il clinico, che conduce la visita, ad approfondire in maniera specifica o inviare il paziente da un altro specialista.

Perchè? Per ridurre il rischio di un trattamento controindicato, e le relative conseguenze, e cercare di identificare una causa precisa e indicare la cura più appropriata – dove possibile!
Esempi di bandiere rosse che devono far sospettare qualcosa di più pericoloso sono:

  • il mal di testa ha un esordio acuto senza precedenti episodi;
  • l’attacco ha caratteristiche diverse, nuove rispetto agli attacchi classici;
  • la cefalea insorge per la prima volta dopo i 40 anni ;
  • la cefalea è rapidamente progressiva e non si ha alcun miglioramento con i farmaci;
  • il paziente è un alcolista o ha abusato di farmaci;
  • il mal di testa compare sempre la notte;
  • i sintomi sono improvvisi;
  • il mal di testa si scatena dopo un trauma cranio-facciale o intervento chirurgico;
  • la cefalea si presenta con dolore intenso occipitale e intorpidimento di metà della lingua; l’attacco si accompagna a vertigini.

Altri sintomi costituzionali d’allarme sono:
– Febbre  >37.5-38.3 °C (°F 100-101)
– Cambiamenti notturni della temperatura
– Diaforesi (sudorazione inspiegabile)
– Sudorazione notturna (si può verificare anche durante il giorno)
– Nausea e/o vomito
– Diarrea / pallore
– Sbandamenti/svenimenti
– Fatica
– Perdita di peso inspiegabili (10 p. o 4.5 kg o > 5-10% del peso corporeo) in 3-6 mes)
– Esami del sangue di laboratorio alterati (VES >50mm/h (LR+ 18), >100mm/h (LR+55); ematocrito ridotto< 30%; WBC >=12.000).
Questi sono gli esempi più importanti. Oltre a ciò, in base alle linee guida adottate dai vari paesi ed in base all’anamnesi del caso specifico, è importante anche indagare la presenza di altre 3 cose:

  1. disfunzione arteriosa cervicale (CAD),
  2. patologia intracraniale,
  3. lassità legamentosa cervicale superiore.

Disfunzione cervicale arteriosa (Cervical Artery Dysfunction CAD)

Circa l’ 80% dei pazienti con CAD presentano dolori al collo e mal di testa e il 33% di solito riferisce una storia di emicrania.

Se una persona avverte sintomi nuovi, mai provati prima o i sintomi del suo mal di testa peggiorano improvvisamente, è fondamentale verificare bene che siano assenti i fattori di rischio maggiormente associati con la CAD:

Sovrappeso, Obesità, Ipertensione Arteriosa, Iperlipidemia, Ipercolesterolemia, Diabete, Fumo, Alcool.

La CAD può presentarsi con una serie di segni e sintomi ischemici e non ischemici, che variano in base al sistema arteriale coinvolto.
Nel caso di coinvolgimento del sistema vertebro-basilare le caratteristiche NON ISCHEMICHE sono:

  • Dolore posteriore al collo unilaterale
  • Mal di testa occipitale unilaterale
  • Comparsa improvvisa e severa
  • Mal di testa descritto come trafittivo, pulsante, doloroso, fitta, tagliente o con caratteristiche inusuali “un mal di testa come nessun altro sperimentato prima”
  • Molto raramente disfunzione della radice nervosa C5-C6 (a causa della ischemia neurale locale)

Mentre le caratteristiche ISCHEMICHE sono:

  1. Le 5D e le 3N:

1.1 Dizziness (vertigine, sbandamento),

1.2 Drop attacks (attacco improvviso con caduta a terra),

1.3 Diplopia (visione doppia orizzontale o verticale con ) amaurosis fugax cioè perdita transitoria della visione monoculare),

1.4 Disartria (alterazioni della capacità di articolare il linguaggio),

1.5 Disfagia (difficoltà di deglutizione con raucedine e singhiozzo), Atassia nel cammino.

1.6 Nausea, Nistagmo, Numbness (torpore ipsilaterale o controlaterale)

2. Vomito

Perdita della memoria a breve termine
Vaghezza (Confusione)
Ipotonia e debolezza dell’arto che interessa il braccio o la gamba
Anidrosi: perdita del sudore facciale
Disturbi dell’udito
Disestesia periorale
Fotofobia
Clumsiness
Agitazione
Pulsazioni dei nervi craniali
Hindbrain stroke: Wallenberg or locked in syndrome

Nel caso di coinvolgimento del sistema arteriale carotideo interno le caratteristiche NON ISCHEMICHE sono:

  • Dolore della colonna cervicale superiore e media dello stesso lato
  • Mal di testa fronto-temporale e periorbitale dello stesso lato
  • Comparsa improvvisa, severa, e con caratteristiche non comuni
  • Horner syndrome (Ptosi – drooping eyelid, Sunken Eye – enophtalmia, Small/Constricted Pupil – miosi, Facial Dryness – anidrosis)
  • Tintinnio pulsante
  • Pulsazioni dei nervi craniali (IX, X, XI, XII)
  • Bruit della carotide dello stesso lato
  • Gonfiore del collo
  • Dolorabilità dello scalpo
  • Anidrosi della faccia

Mentre quelle caratteristiche ISCHEMICHE sono:

  • TIA
  • Stroke che segue la distribuzione della carotide cervicale media
  • Infarction della retina
  • Amaurosis fugax: cecità temporanea
  • Annebbiamento della vista localizzato e patchy: scintillating scotomata
  • Debolezza dei muscoli extraoculari
  • Protrusione dell’occhio
  • Gonfiore dell’occhio o congiuntivite

Patologia intracraniale

Con questa definizione si intendono quei processi patologici che si sviluppano all’interno del cranio che possono essere conseguenti problemi vascolari, infiammatori, malformazioni etc. In caso di sintomi acuti e intensi molto diversi dal normale, sospettando tale problema “interno” occorre dunque domandarsi:
C’è stato qualsiasi cambiamento sistemico (improvvisa perdita di peso, febbre, fatica etc)? È visibile un qualsiasi segno o sintomo neurologico di lesione del motoneurone centrale (Hoffmann’s or Babinski sign, Horner’s syndrome etc)? Attacco di mal di testa improvviso e severo? Il mal di testa sveglia il paziente la notte? I mal di testa sono simili a quelli usuali e precedenti o ha caratteristiche nuove e dissimili mai avute prima? Ha subito un’operazione chirurgica di recente? Viaggi in paesi del terzo mondo? Infiammazioni in atto? Malformazioni particolari? Precedenti patologie (tumori)?

Qualsiasi informazione positiva a tal riguardo deve esortare il clinico a indirizzare il paziente verso un ospedale o centro specialistico dove approfondire.

Lassità Legamentosa Cervicale

E’ importante verificare la stabilità dei legamenti cervicale, per quanto ben poco affidabili siano i test clinici utilizzabili. Questa procedure vale soprattutto in caso di trauma cervicale o cranio-facciale e mandibolare, e allo stesso tempo, occorre tener presente anche le Canadian Spine Rules per indicare eventuale radiografia.

I 3 test principali sono:

  1. Sharp-Purser Test
  2. Alar Ligament Test
  3. Transverse Ligament Test

Questi test vengono eseguiti manualmente, posizionando il paziente seduto o disteso sul lettino. Sono test provocativi o di mobilità. Quando vengono applicati la positività al test è data dalla riduzione dei sintomi del paziente o dalla anormale mobilità riscontrata.
Alla Clinica del Mal di Testa questi test vengono eseguiti in modo semplice, sicuro e indolore.
Una volta escluse tutte queste caratteristiche è possibile in sicurezza valutare il mal di testa con altri test e fare una diagnosi.

Referenze

(Modificato da; Blunt & Galton, 1997; Guy et al., 2001; Terrett 2001; Albuquerque et al.,  2002;  Wojcik et al., 2003; Taylor & Kerry, 2005;  Kerry & Taylor, 2006; Arce D, Sass P, Abdul-Khoudoud H. 2001; Goodman CC 2007, 2009 ; Sizer P, Brismee JM, Cook C. 2007)

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