CEFALEA DA DISORDINE TEMPORO-MANDIBOLARE

Quando i muscoli e le articolazioni mandibolari causano la cefalea

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: cosa è

La cefalea da disordine temporo-mandibolare è una forma di cefalea secondaria caratterizzata da:

– ridotta o eccessiva mobilità delle articolazioni temporo-mandibolari,

– tensioni eccessive o debolezza e scarsa resistenza dei muscoli masticatori, dei muscoli sotto-ioidei e dei muscoli del rachide cervicale superiore (zona sotto-nucale),

– presenza di aree neuro-miofasciali alterate (trigger point area) all’interno di muscoli specifici,

– alterazioni del controllo neuro-motorio cranio-mandibolare e cranio-cervicale (cioè del modo in cui si attivano e coordinano i muscoli).

 

Le cefalee secondarie sono quelle forme di mal di testa che risultano da una causa identificabile come ad esempio:

– rigidità dei muscoli o delle articolazioni del collo o della testa,

– traumi del collo, alla testa o alla faccia,

– infezioni,

– disordini della mandibola o del cranio,

– gestualità o abitudini micro o macro-traumatizzanti,

– patologie specifiche.

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: i disordini Temporo-Mandibolari

I Disordini Temporo-Mandibolari sono definiti come quell’associazione di quadri clinici che interessano le articolazioni temporo-mandibolari, i muscoli masticatori e le strutture ad essi associate.

In base alle nuove conoscenze neurofisiologiche, biomeccaniche e psico-ambientali  l’apparato stomatognatico è da considerarsi un “sistema integrato cibernetico”,  le cui componenti fondamentali sono:

  1. occlusione,
  2. le articolazioni temporo-mandibolari (ATM),
  3. il sistema neuro-muscolare,
  4. il sistema osteobasale

Queste componenti sono strettamente legate ai fattori psico-emotivi e alla tolleranza biologica individuale.

I rapporti  tra le componenti e i fattori associati sono regolati in modo complesso e il loro l’equilibrio è dunque uno stato biologico dinamico, risultante dalla relazione funzionale tra  elementi  diversi.

Pertanto, a differenza di quanto erroneamente ancora si legge e si dice (per motivi commerciali soprattutto), i problemi occlusali non sono la causa unica di questi disordini e di conseguenza del mal di testa. In base alla più recente letteratura, i disturbi occlusali sembrano, infatti, aver ben poco ruolo.

 

I quadri clinici che interessano l’ ATM restano dunque, ancora oggi, tra loro assai eterogenei per  eziologia, patogenesi, quadri anatomopatologici e manifestazioni cliniche.

Per questo motivo la maggior parte dei medici, odontoiatri, ricercatori, fisioterapisti e altri professionisti esperti, condivide sempre più una visione eziopatogenetica multifattoriale di tali disordini, in cui  occorre sempre considerare tutti i fattori (predisponenti, scatenanti, perpetuanti) che, in modi e tempi differenti,  concorrono insieme al loro sviluppo.

 

I disordini Temporo-Mandibolari riguardano il 10-15% della popolazione generale (donne:uomini ratio 2:1) ma soltanto il 5% necessita trattamenti (le donne 4 volte di più).

Il picco dei segni e sintomi si ha tra i 18-45 anni di età. La progressione del dolore fino alla severità o cronicità è associata all’aumento di stress psicologico, disturbi del sonno e altre comorbidità come i disordini cervicali.

I sintomi, il discomfort psicologico e le disabilità fisiche collegate ai disordini delle articolazioni Temporo-Mandibolari sono un problema serio ad alto impatto sociale perché, come i dolori cervicali, compromettono notevolmente le attività giornaliere e la qualità della vita sociale, familiare e intima.

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: cause

Le cause della cefalea da disordine temporo-mandibolare sono principalmente di natura muscolo-scheletrica:

 

– traumi alla mandibola, alla testa e al collo (per esempio colpo di frusta o cadute o colpi),

– condizioni stressanti ambientali, lavorative e emozionali,

– abitudini comportamentali micro-traumatiche (rosicchiare, mordere) o parafunzioni (bruxismo, serramento)

– posture, movimenti o gestualità lavorative ripetitive, eccessive o inconsuete,

– fattori genetici e squilibri ormonali,

– lassità legamentosa e ipermobilità articolare,

– sovraccarichi continui da attività sportiva o lavorativa,

– interventi chirurgici cranio-mandibolari o facciali,

– ortodonzia, uso di bite o altri presidi impropri

– patologie specifiche occlusali, dentali e dei tessuti del complesso cranio-mandibolare.

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: sintomi

La cefalea da disordine Temporo-Mandibolare presenta caratteristiche sintomatologiche comuni anche ad altre forme di cefalea e per questo motivo spesso viene confusa o completamente ignorata. I sintomi principali sono:

– dolore unilaterale o bilaterale che interessa principalmente l’area del muscolo temporale (le tempie),

– dolore è di tipo trafittivo o pressorio, vago, intenso, pulsante a volte che può comparire a riposo e si aggrava durante la funzione mandibolare,

– il mal di testa ha uno sviluppo anteriore che coinvolge l’area articolare o solo quella  temporale fino a coinvolgere l’orecchio (acufeni o tinnitus) o arrivare sul vertice della testa, in sede frontale o alla tempia opposta,

– i sintomi sono provocati e aggravati da movimenti attivi e passivi e posture mandibolari nonché dalla pressione o palpazione dei tessuti muscolari o articolari,

– le persone che soffrono di questo mal di testa hanno sintomi di intensità moderata e severa che possono essere più pronunciati la mattina o la sera indifferentemente e possono manifestarsi con rumori (click o crepitii) o veri e propri blocchi della mandibola (lock),

– i sintomi possono avere un andamento costante o fluttuante e si associano spesso a dolori e rigidità suboccipitali e cervicali.

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: test di diagnosi differenziale

La cefalea da disordine Temporo-Mandibolare è una condizione clinica facilmente diagnosticabile perché ci sono test di diagnosi differenziale molto affidabili che permettono di inquadrare tale forma di cefalea secondaria attraverso l’individuazione dei relativi disordini muscolo-scheletrici.

Questi test, della durata di 15-20 minuti, validati e affidabili verificano subito l’associazione del mal di testa con:

– la mobilità attiva e passiva della mandibola in apertura, durante le escursioni laterali e la protrusione,

– la rigidità e dolorabilità alla palpazione dei principali muscoli cranio-mandibolari,

– la presenza di rumori e blocchi,

– la risposta a test di sovraccarico.

 

La semplice presenza di 2 tra questi 4 segni indica la necessità di una valutazione temporo-mandibolare:

– dolore in sede temporale (sulle tempie) nell’ultimo mese,

– dolore e rigidità muscolare mandibolare al risveglio,

– provocazione o peggioramento dei sintomi durante funzioni abituali (mangiare, sbadigliare, parlare, baciare etc) o parafunzioni (stringere i denti, morsicchiare le unghie o le penne etc),

– limitazione dell’apertura della bocca (impossibilità a inserire 3 dita nella bocca).

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: il ruolo dei muscoli e delle articolazioni Temporo-Mandibolari come causa di mal di testa

I disordini temporo-mandibolari sono spesso sottostimati perché sono considerati solo come sintomo di altre forme di cefalea primaria: per esempio dell’emicrania.

Questo “pregiudizio” impedisce spesso di valutare tali articolazioni – cosi come accade per il rachide cervicale – e di verificare il loro ruolo e la loro influenza sulla cefalea del paziente. In questo modo si perde una potenziale e fondamentale occasione di miglioramento!

Ogni persona che soffre di cefalea ha il diritto e deve ricevere un’accurata valutazione della funzionalità mandibolare soprattutto quando lamenta anche dolori e rigidità in quell’area, prima, durante o dopo gli attacchi di cefalea.

Esistono delle connessioni nervose dirette tra i muscoli e le articolazioni cranio-mandibolari e gli altri tessuti come le meningi o i vasi cerebrali o meningei in grado di produrre mal di testa. Il nervo infatti che veicola tutto ciò è lo stesso ed è il Trigemino.

Qualsiasi struttura innervata da questo nervo può inviare informazioni in grado di irritare il sistema nervoso centrale, stressarlo oltre soglia e sensibilizzarlo con conseguente produzione di mal di testa.

I sintomi del mal di testa sono una risposta di allarme del cervello. Sono la sirena di emergenza che si accende perché qualcosa non funziona in modo ottimale e un’ incendio si è acceso.

E la causa di questo incendio può essere un problema temporo-mandibolare!

I disordini temporo-mandibolari , soprattutto quelli muscolari, sono fortemente associati sia all’emicrania che alla cefalea tensiva. Si calcola che oltre il 50% delle persone con queste cefalee (fino al 70% in caso di emicrania) abbiano anche disordini mandibolari.

Quindi una persona può avere una forma di cefalea primaria come l’emicrania e allo stesso tempo avere anche questi disordini che contribuiscono a peggiorare le condizioni generali. Oppure una persona può avere solo un disordine mandibolare che provoca sintomi che simulano attacchi di emicrania ma in realtà si tratta di cefalea secondaria causata dal disordine temporo-mandibolare stesso.

Non valutare e non trattare queste problematiche significa, in entrambi i casi,  favorire l’aumento di intensità, durata, frequenza e disabilità degli attacchi di cefalea, nonché significa favorire la persistenza dei sintomi (cronicizzazione) e la resistenza ai farmaci.

I Fisioterapisti specializzati sono i professionisti sanitari più esperti per identificare tali disordini e risolverli.

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: frequenza degli attacchi

La frequenza può variare da eventi saltuari annuali a diversi giorni nella settimana e può durare per mesi o anni. La cefalea da disordine temporo-mandibolare può emulare veri e propri attacchi di emicrania senz’aura o di cefalea di tipo tensivo o in caso di associazione (comorbidità) può facilitare la comparsa degli attacchi primari e peggiorarli aumentando l’intensità e la durata, la disabilità nonché la resistenza ai farmaci.

In caso di traumi facciali, mandibolari, cervicali o alla testa la frequenza può essere quotidiana e continua per settimane.

Cefalea da disordini Temporo-Mandibolari: criteri diagnostici

La cefalea da disordine Temporo-Mandibolare è facilmente identificabile combinando i criteri della nuova e aggiornata versione del sistema Internazionale di Classificazione dei Disordini con Mal di Testa – ICHD-3 con quelli del protocollo diagnostico internazionale descritto nei Criteri Diagnostici per i Disordini Temporo-Mandibolari (DC/TMD). Un persona può ricevere una diagnosi di cefalea o una diagnosi multipla. In base ai sintomi, alla storia, alla familiarità e ad altre patologie in atto, in una persona possono essere presenti forme diverse di cefalea.

 

CEFALEA da DISORDINE TEMPORO-MANDIBOLARE (11.7)

A. Qualsiasi mal di testa che soddisfi pienamente il criterio C
B. Evidenza clinica, di laboratorio e/o immagini di un processo patologico dell’articolazione TM, dei muscoli masticatori e/o delle strutture associate.
C. Evidenza che l’articolazione TM sia la causa della cefalea dimostrata da almeno 2 dei seguenti:

  1. il mal di testa si è sviluppato in relazione temporale con l’insorgenza di un disordine TM o con la comparsa di una lesione cervicale
  2. Uno o entrambe delle seguenti:

a. il mal di testa è peggiorato significativamente in parallelo con la progressione del disordine TM

b.il mal di testa è migliorato o si è risolto in modo significativo in parallelo con il miglioramento o la risoluzione del disordine TM

     3.  il mal di testa è provocato o esacerbato da movimenti attivi della

          mandibola, da movimenti passivi della mandibola lungo l’arco di

          movimento disponibile, o da manovre provocative esercitate sulle

          strutture temporomandibolari come la pressione sull’articolazione TM o

          sui muscoli masticatori circostanti.

D. D. Nessun altra migliore diagnosi secondo i criteri ICHD-3

Cefalea da disordine Temporo-Mandibolare: cura e terapia

La cefalea da disordine Temporo-Mandibolare è una condizione clinica facilmente gestibile e con ottimi risultati. La terapia può essere di tipo farmacologico ma soprattutto di tipo non-farmacologico.

I farmaci, prescritti dall’ odontoiatra o dal medico maxillo-facciale di concerto col medico neurologo specialista, sono utili per la gestione del dolore nelle fasi acute e dell’infiammazione nelle fasi sub-acute (qualora ancora presente).

La terapia di tipo non-farmacologico si basa su interventi di fisioterapia specializzata e/o psicologia e consistono in:

 

– educazione dei meccanismi del dolore e rassicurazione sul decorso benigno naturale nella maggior parte dei casi,

– tecniche manuali sui tessuti miofasciali per ridurre i sintomi, per ripristinare e migliorare il tono e l’estensibilità neuro-muscolare,

– tecniche manuali di manipolazione o mobilizzazione articolare per ridurre la reattività dei tessuti capsulari e ripristinare e migliorare la mobilità,

– esercizi specifici di coordinazione e resistenza neuro-muscolare,

– esercizi di ergonomia posturale lavorativa e di autogestione delle parafunzioni,

– esercizi di biofeedback neuro-muscolare,

– tecniche cognitivo-comportamentali per la gestione dei disagi psico-emotivi associati,

– ipnosi terapeutica,

– tecniche di rilassamento.

 

Questi trattamenti si effettuano con un fisioterapista specializzato e/o con uno psicologo/a e vengono effettuati con una cadenza mono o bisettimanale e generalmente nei casi sub-acuti son sufficienti 6-8 trattamenti, mentre nel caso di dolori persistenti (cronici) si può arrivare a 12 sedute.

 

Non sono necessarie terapie fisiche con elettromedicali o altri rimedi né infiltrazioni o blocchi con anestetici. Questi interventi infatti sono rivolti ai nervi che conducono i sintomi. Anestetizzare un nervo significa soltanto spegnere il sintomo senza alcun effetto sulla causa. E’ come avere un circuito elettrico danneggiato e togliere la corrente. In questo modo la luce alterata (i sintomi) viene spenta ma i circuiti elettrici danneggiati (la causa) restano. Se non ripariamo questi circuiti, quando rimetteremo la corrente e riproveremo a riaccendere la luce il problema si rimanifesterà. Occorre migliorare lo scorrimento dei fili o l’estensibilità dei cavi o ripristinare la centralina per risolvere il problema.

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