Emicrania in breve

L’emicrania è una condizione neurologica complessa e multifattoriale. E’ un una cefalea primaria. Non esiste una causa unica ma numerosi fattori contribuiscono al suo sviluppo in base a caratteristiche di predisposizione genetica e suscettibilità individuali.

E’ la terza patologia più frequente a livello mondiale (dopo la cefalea tensiva e le carie dentali) e quella che causa più disabilità tra i disordini neurologici perché colpisce persone che sono nel pieno delle loro attività lavorative, famigliari e sociali (1 donna su 4 tra i 30-40 anni).

Le sue caratteristiche fondamentali sono:

  • la ricorrenza di attacchi di mal di testa unilaterali, disabilitanti perchè durano molto (dalle 4 alle 72h),   intensità del dolore moderata-severa e qualità di tipo pulsante,
  • la presenza di sintomi associati di vario genere: nausea, vomito, dolori cervicali, ipersensibilità e fastidio a luci o rumori o odori, difficoltà a concentrarsi, a leggere e a parlare,  spossatezza, vertigini,  stordimento, intolleranza ai movimenti,
  • alterazioni momentanee e cicliche che interessano aree e funzioni subcorticali e corticali

I sintomi risultano dall’attivazione dei cosidetti complessi nervosi trigeminovascolare e trigeminocervicale. L’irritazione di questi neuroni comporta la loro sensibilizzazione e iper-eccitazione verso stimoli successivi con la conseguente produzione di sintomi e dolore.

C’è una notizia positiva: il tuo sistema nervoso non è malato. Non c’è nessuna lesione in testa, nessun batterio o virus malefico.

Per ragioni evolutive e individuali, il sistema nervoso di chi soffre di emicrania tende più facilmente a irritarsi e percepire ogni stimolo in modo anomalo e amplificato, in base al livello di disequilibrio omeostatico in cui si trova in un certo momento e all’intensità dell’ esposizione stimolatoria.

Oggi l’emicrania è considerata un “disordine di elaborazione e interpretazione sensoriale”. Tutto ciò che facilità “percezioni pericolose”  e l’esperienza dolorosa può di fatto innescare gli attacchi. Per questo è importante capire come funziona il dolore e quali sono le connessioni tra la cefalea e il cervello.

Fattori Trigger

Alcuni fattori detti trigger possono facilitare, in un determinano momento del ciclo emicranico, l’attivazione di quella cascata di eventi biochimici che portano all’attacco di cefalea. Generalmente si pensa che questi fattori, come la luce intensa o alcuni cibi (la cioccolata per esempio), siano la causa vera e propria del mal di testa. Magari fosse così semplice. La realtà è ben diversa e complessa e i fattori trigger hanno un ruolo specifico ma non causale.

I fattori trigger sono quelli che per la loro intensità e durata possono, in un determinato momento, irritare ulteriormente un sistema nervoso già irritato e sensibilizzato. Questi fattori agiscono su quel terreno pericoloso preparato dai cosidetti fattori stressor che sono quelli che vanno indagati e individuati perchè la loro modifica aiuta a migliorare le condizioni cliniche.

In caso di emicrania i tessuti miofasciali sembrano giocare un ruolo importante da questo punto di vista perchè a seconda del momento possono agire da fattori stressor o come fattori trigger.

Gli stimoli nocicettivi (cioè di pericolo) provenienti dai tessuti fasciali e muscolari delle regioni craniali, cervicali, temporomandibolari possono avere un’azione irritativa e provocativa per gli attacchi di emicrania.

Questo è possibile ed è stato scientificamente dimostrato perché esistono delle peculiari interconnessioni neurali tra nervi cervicali e il nervo trigemino (il complesso trigemino-cervicale) per cui problemi articolari e muscolari cervicali possono causare o “riferire” dolore e altri sintomi in diverse aree della testa.

Emicrania, Muscoli e Trigger Point Miofasciali

Tra l’emicrania e i muscoli c’è un rapporto importante da valutare sempre. Così come accade nella cefalea tensiva, che è la forma di cefalea primaria più diffusa al mondo,

anche nell’emicrania i muscoli possono avere un ruolo significativo nella genesi di un attacco.

I muscoli possono essere infatti disfunzionali a causa di traumi, di posture, di rigidità che compromettono la mobilità articolare, o a cause si tensioni eccessive o ipertonicità muscolari. Quando si verificano queste situazioni, possono formarsi i cosidetti trigger points miofasciali :  aree microscopiche di alterazione metabolica e circolatoria, e di infiammazione muscolare.

Questo è un fenomeno naturale e adattivo in un primo momento. I problemi insorgono quando questi adattamenti continuano a persistere nel tempo e diventano compensi o mal-adattamenti.

Quando i trigger points miofasciali non vengono eliminati e la fisiologia muscolare ripristinata, si possono irritare e attivare i neuroni del complesso trigeminocervicale con lo sviluppo di un attacco di cefalea. Oppure possono peggiorare il mal di testa se questo è già in corso.

Per quanto riguarda l’emicrania, i muscoli più colpiti da queste disfunzioni miofasciali sono 7: 

  1. il muscolo trapezio superiore,
  2. lo sternocleidomastoideo,
  3. i muscoli suboccipitali,
  4. i temporali
  5. l’ obliquo superiore dell’occhio,
  6. il semispinale 
  7. lo splenio 

La letteratura scientifica ce lo conferma in vari studi (Fernandez de las Penas et al. 2006a, 2006b, 2008,2010b, Calandre et al. 2006, Giambernardino et al. 2007, Tali 2014).

I trigger points dei muscoli sub-occipitali e del temporale sono presenti nel 93% degli emicranici. Sono i muscoli che vanno sempre valutati e trattati. Oltre ai muscoli, il numero dei trigger points miofasciali nei vari muscoli va sempre indagato perchè questo numero è correlato alla frequenza e alla durata dell’emicrania.

Più muscoli e più aree miofasciali alterate si trovano, e più alta è la frequenza e la durata degli attacchi (nel caso della cefalea tensiva anche l’intensità è molto correlata alla presenza dei trigger points). 
Un nesso causale diretto non è stato dimostrato ancora ma nel 30% dei pazienti con emicrania la palpazione dei trigger points provoca un attacco di emicrania indicando che stimoli nocicettivi periferici dei tessuti miofasciali possono irritare il sistema trigemino-cervicale e agire da fattori provocativi di un attacco.

Altre evidenze supportano il concetto. Infatti il trattamento dei trigger points dei muscoli del collo e delle spalle si è dimostrato molto benefico (Tfelt-Hanson et al. 1981). Un altro studio ha dimostrato che trattando i trigger points miofasciali non solo migliora la soglia di attivazione al dolore dei pazienti nelle aree affette, ma il numero di attacchi emicranici (la frequenza) si riduce significativamente nei 60 giorni di trattamento (Giambernardino et al. 2007).

Rimedi: la Terapia Manuale Miofasciale

Solitamente negli emicranici, i dolori e le disfunzioni muscolari sono sottovalutati oppure completamente ignorati o al massimo trattati farmacologicamente.

Questo è un grave errore ed è anche un problema perché in generale i farmaci hanno numerosi effetti collaterali. Il loro impiego non corretto e frequente può favorire intossicazioni. Il sovrauso di medicinali è una delle cause principali di cronicizzazione dei dolori nonché il responsabile di una forma di cefalea peculiare: la MOH Medication Overuse Headache.

La cefalea da sovrauso di medicinali è spesso l’evoluzione finale complementare di altre forme di cefalea. Spesso sono prescritti miorilassanti o psicofarmaci senza domandarsi perché quei muscoli siano così sofferenti e disfunzionali e soprattutto non viene considerato l’intervento manuale.
La terapia manuale è un rimedio naturale che è stata dimostrata scientificamente avere effetti meccanici, neurofisiologici, periferici, spinali e corticali in grado di ridurre dolori, infiammazioni, rigidità miofasciali, migliorare la mobilità e la capacità di movimento e postura.
La terapia miofasciale è l’insieme di tecniche di terapia manuale, impiegate da sole o in combinazione, per trattare i trigger points o le disfunzioni neurofasciali.

Queste tecniche:

  1. migliorano per via riflessa nervosa l’estensibilità dei tessuti,
  2. migliorano la circolazione e ossigenazione locale,
  3. stimolano i recettori di movimento,
  4. attivano i meccanismi di conforto e distrazione dal dolore,
  5. attivano il placebo che ha effetti terapeutici positivi,
  6. attivano i meccanismi neurofisiologici di modulazione del dolore locale e a distanza,
  7. riducono i livelli infiammatori.

Le tecniche più usate sono

  • tecniche di compressione diretta: si esercitano con le dita o strumenti specifici pressioni statiche sui tessuti, con intensità e profondità graduate, per tempi brevi (30-90 secondi). Le forze applicate possono essere leggerissime o forti. La scelta dipende dal modello di riferimento dell’operatore, dai meccanismi che si vogliono sfruttare e dalle richieste o aspettative del paziente. In generale e secondo i dati attuali, pressioni eccessive possono essere controproducenti perché il paziente si irrigidisce e gradisce meno.
  • tecniche di release miofasciale o strokes miofasciali: si eseguono con le dita o con le nocche o con strumenti particolari, e consistono in scivolamenti (di media 6-8) perpendicolari e diretti sulle fibre muscolari, molto lenti. La pressione deve essere costante, e il tratto di breve lunghezza (pochi centrimetri).
  • tecniche di muscle play: è la combinazione di tecniche di compressione tra muscoli adiacenti con l’aggiunta di mobilizzazioni articolari. Mentre si mantiene una pressione sul punto o area trigger tra muscoli adiacenti, si eseguono dei movimenti di stiramento, passivi o attivo-assistiti, della colonna o degli arti.
  • tecniche miotensive (PIR Rilassamento Post Isometrico, RI Inibizione Reciproca, PNF, MET Energia Muscolare) sono tecniche attivo-assistite che richiedono la partecipazione del paziente a cui viene chiesto di opporre delle resistenze controllate a delle sollecitazioni di movimento e stretch secondo precise direzioni.
  • dry needling

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