Cosa sono i Trigger Points Miofasciali

Trigger Points Miofasciali sono ‘spots’ , cioè aree iperirritabili e ipersensibili all’interno di una banda tesa di un muscolo scheletrico (cioè all’interno di una o più fibre muscolari che risultano più “tese” alla palpazione rispetto ad altre).

Attenzione: la presenza della sola “tensione”, quindi la palpazione di muscoli “duri” e/o “contratti”, non significa nulla (cioè può essere del tutto fisiologico e normale) senza che vi siano le altre caratteristiche peculiari dei trigger points.

I Trigger Points Miofasciali , Myofascial Trigger Points MTrPs) sono aree di disfunzione neuro-muscolo-fasciale e sono una delle cause più comuni di dolore neuro-muscolo-scheletrico riscontrabile negli studi medici di base e specialistici (Skootsky SA 1989; Gerwin RD 1995; Bennett 2006; Cumming 2007; Hidalgo-Lozano 2010; Bron 2011).

Possono infatti dare numerosi sintomi e segni, tipici e sovrapponibili a comuni diagnosi:

  • cervico-brachialgie
  • sciatalgie,
  • radicolopatie,
  • “gomito del tennista o del golfista” (una volta dette “epicondiliti”),
  • dolori della spalla,
  • dolori mandibolari,
  • cefalea etc.

Nonostante siano riconosciuti dalla’ Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore – IASP come una condizione patologica specifica, i trigger points miofasciali restano molto sottovalutati e spesso ignorati da medici, fisioterapisti, osteopati ed altri professionisti. Questo accade perchè manca ancora un consenso unico sui criteri diagnostici, ci sono criticità nei test di diagnosi, le teorie patofisiologiche sono varie e l’aggiornamento dei professionisti è scarso e non adeguato.

Clinicamente i  Trigger Point Miofasciali sono associati e li ritroviamo in numerose patologie ben diffuse:

Evidenze scientifiche dimostrano che i trigger point miofasciali sono spesso “causa primaria” di patologie o condizioni dolorose neuro-muscolo-scheletriche: cioè sono loro il problema principale dei dolori e sintomi del paziente (Bennett 2006, Mense 2010).

Per questo motivo i trigger point si suddividono clinicamente in trigger points primari, quando sono la causa principale dei sintomi e delle disfunzioni lamentate dal paziente, o trigger points secondari quando sono la conseguenza di un altro problema. Ad esempio, in caso di infiammazione radicolare per un’ernia la presenza di trigger points nei muscoli del braccio può essere secondaria alla sofferenza del nervo. Oppure in caso di dolore al collo o cervicalgia si possono formare trigger points a causa della ridotta mobilità articolare cervicale. Questi trigger points possono a loro volta alterare ulteriormente il movimento e dare sintomi come il mal di testa. In questo caso i trigger points miofasciali sono secondari alla disfunzione cervicale e primari in relazione ai sintomi sulla testa.

La presenza di molteplici trigger points all’interno di più muscoli comporta la comparsa di sintomi autonomici, sensitivi e motori che determina un quadro clinico specifico: la sindrome del dolore miofasciale, myofascial pain syndrome (MPS).

Secondo alcuni studi, la sindrome del dolore miofasciale è la causa più frequente di dolore cronico muscolo-scheletrico con una prevalenza a livello mondiale tra 0,5% – 5% (Hong 2000, White 2001, Gran 2003, Huguenin 2004, Simons 2005, Chen 2008, Ge 2008, 2009).

Caratteristiche cliniche e classificazione

Le caratteristiche cliniche fondamentali di un trigge point sono 3:

1) tenderness, cioè dolorabilità e resistenza muscolare locale , cioè nel punto o area che vengono palpati.

2) il dolore riferito (referral pain ReP) o sensazione riferiti : questo fenomeno è tipico dei trigger points. il paziente riferisce sintomi locali e a distanza dall’area palpata. Le sensazioni percepite in altre aree lontane (ad esempio la testa) possono essere di vario genere:

  • fitta,
  • formicolio,
  • pressione costringente,
  • calore,
  • bruciore,
  • profondità.

Ad esempio i trigger points dei muscoli trapezio, sternocleidomastoideo, splenio, suboccipitali danno dolori riferiti sulla testa tipici della cefalea tensiva e dell’ emicrania senz’aura o cronica. Quando i sintomi e le sensazioni prodotte con la palpazione o il movimento sono riconosciuti come familiari o usuali dal paziente, allora abbiamo trovato un’ area trigger attiva che va subito trattata. Ad esempio i trigger points miofasciali del muscolo trapezio o sternocleidomastoideo danno sempre dolori in testa! 

3) la local twitch response (LTR) che è un’altra caratteristica dei trigger points e si manifesta come una contrazione muscolare improvvisa e involontario (Hong 1995; Gerwin & Duranleau 1997; Rha 2011). 

La classificazione dei trigger points miofasciali prevede principalmente 2 gruppi:

1)  area trigger attiva otrigger points miofasciali attivi , sono quelli che appunto si attivano con una posizione posturale o un movimento, e danno sintomi spontanei (locali e/o a distanza) riconosciuti come usuali o familiari dal paziente (cioè il paziente riferisce di aver già sperimentato tali sintomi o dirà che “sono proprio i suoi sintomi” quelli provocati).

2) area trigger latente o trigger points miofasciali latenti : sono al contrario quelli che vanno provocati direttamente per manifestarsi (ad esempio palpandoli o comprimendoli con una certa intensità) e i sintomi da loro provocati non sono comunque riconosciuti dal paziente come usuali o familiari.

I trigger points miofasciali oltre a riprodurre segni e sintomi di quadri clinici specifici come i dolori cervicali della cervicalgia, agiscono anche da fattori provocativi, contribuenti o perpetuanti, di condizioni patologiche primarie invalidanti quali la cefalea di tipo tensivo, la cefalea cervicale miofasciale, l’ emicrania senz’aura, e l’ emicrania senz’aura mestruale e l’ emicrania cronica e la fibromialgia (Fernandez de las Penas 2007, 2009, 2010, Fernandez Carnero 2007,  Ge 2008, Bron 2011, Affaitati 2009, Gianbernardino MA 2007, 2011, Bendtsen 2015).

Perché i trigger points miofasciali vanno sempre valutati e trattati?

I trigger points miofasciali vanno sempre valutati e trattati per 4 ragioni:

  1. producono dolore e/o sintomi invalidanti a vari livelli,
  2. rendono i muscoli più deboli, affaticabili e lenti nel recupero,
  3. alterano le capacità di controllo del movimento, favorendo altre disfunzioni,
  4. facilitano la cronicità o persistenza dei dolori e disabilità.

I trigger points miofasciali sono fonti di nocicezione periferica cioè sono stimoli spiacevoli e minacciosi che irritano il sistema nervoso, rendendolo più sensibile e ipereccitabile, con la conseguente produzione facilitata di dolore (Cesar Fernandez de las Penas et Jan Dommerholt 2014).

Le cause della formazione dei trigger points sono:

  • sforzi muscolari eccentrici e/o concentrici,
  • inconsueti o improvvisi (Gerwin 2004);  
  • sforzi ripetitivi a basso carico
  • posture “statiche”, scarsamente ergonomiche, sostenute a lungo (Hoyle 2011, Treaster D 2006);
  • disfunzioni respiratorie quali l’iperventilazione (Chaitow 2004, Jammes 1997);
  • problematiche viscerali (FritzGerlad 2009, Giamberardino 1999, Jarrell 2005, Vecchiet 1999).

Le teorie patofisiologiche variano ma le più accreditate sono oggi 3:

  1. i trigger points sono l’espressione secondaria di lesioni nervose o il risultato periferico di infiammazioni neurogeniche a distanza (Quinter 2015, Holanda 2015).
  2. gli stiramenti o i sovraccarichi muscolari sostenuti nel tempo comportano adattamenti strutturali (proliferazione microtubuli) che associati allo stress ossidativo (ROS) aumentano la quantità di calcio rilasciata a livello muscolare e di conseguenza aumentano l’attività contrattile (ipertonicità dell’area). I triger points miofasciali sarebbero il risultato di queste alterazioni fisiologiche muscolari e costituirebbero la “nuova condizione di equilibrio” determinatasi all’interno del muscolo la cui fisiologia è stata alterata per ragioni adttive prima e mal-adattive dopo(Jafri 2014).
  3. La teoria più accreditata e conosciuta è quella della “crisi enegetica”. Secondo tale ipotesi, alla base della genesi dei trigger points ci sarebbe un rilascio anormale ed eccessivo di acetilcolina al livello di placche neuromotrici disfunzionali, a cui segue tutta una serie di eventi elettrochimici che, in un circolo vizioso autoperpetuante, favorirebbero uno stato di contrazione sostenuta a livello dei sarcomeri muscolari, con conseguente vasocostrizione e dunque alterazione della micro-circolazione locale (danno ischemico-ipossico), crisi energetica metabolica,  abbassamento del Ph tissutale (acidosi tissutale),  rilascio di sostanze pro-infiammatori e irritazione dei nocicettori tissutali periferici che verrebbero così sensibilizzati. Questi fenomeni, quando prolungati nel tempo o in base all’intensità arrivano  a coinvolgere anche i neuroni centrali e così il problema da periferico diventa anche centrale. Ciò determina un incremento dell’intensità sintomalogica (iperalgesia = più dolore) e “ingigantimento” o “sovra-interpretazione” degli stimoli, anche di quelli normali (ipersensibilità del sistema nervoso centrale = allodinia e dolore spontaneo, diffuso) (Simons & Gerwin 2010).

Da un punto di vista anatomico e generale, i trigger points sono aree neuro-disfunzionali in cui la funzionalità delle giunzioni neuro-muscolari si è alterata e i nocicettori sono irritati inviando stimoli nocicettivi provocativi al sistema nervoso periferico e centrale.

Da un punto di vista clinico, la genesi di un trigger point riflette sempre un meccanismo fisiologico di protezione o adattamento del tessuto muscolare per richieste funzionali anormali o inconsuete o per squilibri di altra natura (psico-organici).

I trigger points sono una realtà patologica sempre più studiata e confermata, che necessita un’attenta e costante valutazione nonché un trattamento specifico per migliorare le condizioni di salute dei pazienti e facilitare il percorso riabilitativo. A maggior ragione se si considera che quasi la metà del corpo è composta da muscoli e la prima cosa che un terapista “tocca” e su cui lavora sempre e comunque, sono appunto, i tanto “dimenticati” o “ignorati” muscoli.

Se sei una persona che soffre di una forma di mal di testa o ha una diagnosi di cefalea di tipo tensivo o di emicrania è importante farti valutare la presenza di trigger point miofasciali a livello cervicale, toraco-cervicale, craniale e temporomandibolare, e che siano trattati. Puoi trarne grandi benefici in termini di riduzione della frequenza, intensità e durata dei tuoi attacchi e miglioramento della tua condizione.

Se sei un medico o un fisioterapista o un osteopatia devi considerare sempre il ruolo delle comorbidità miofasciali nelle cefalee.

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