Cosa sono i Trigger Points Miofasciali

Trigger Points Miofasciali sono ‘spots’ , cioè aree iperirritabili e ipersensibili all’interno di una banda tesa di un muscolo scheletrico (cioè all’interno di una o più fibre muscolari che risultano più “tese” alla palpazione rispetto ad altre).

Attenzione: la presenza della sola “tensione”, quindi la palpazione di muscoli “duri” e/o “contratti”, non significa nulla (cioè può essere del tutto fisiologico e normale) senza che vi siano le altre caratteristiche peculiari dei trigger points.

I Trigger Points o propriamente dall’inglese i Myofascial Trigger Points (di seguito MTrPs) – sono aree di disfunzione neuro-muscolo-fasciale e sono una delle cause più comuni di dolore neuro-muscolo-scheletrico riscontrabile negli studi medici di base e specialistici (Skootsky SA 1989; Gerwin RD 1995; Bennett 2006; Cumming 2007; Hidalgo-Lozano 2010; Bron 2011). Possono infatti dare numerosi sintomi e segni, confondibili spesso con altre problematiche comunemente diagnosticate  ad esempio: cervico-brachialgie, sciatalgie, radicolopatie, infiammazioni, “epicondiliti”, sindromi articolari di spalla, dolori mandibolari, cefalea etc.

Nonostante siano riconosciuti dalla’ Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore – IASP come una condizione patologica specifica, i MTrPs restano molto sottovalutati e spesso ignorati totalmente da medici, fisioterapisti, osteopati ed altri professionisti. Questo accade perchè manca ancora un consenso unico sui criteri diagnostici, ci sono criticità nei test di diagnosi, le teorie patofisiologiche sono varie e l’aggiornamento dei professionisti è scarso e non adeguato.

Clinicamente i  Trigger Point Miofasciali coesistono o sono spesso associati a varie patologie ben diffuse ad esempio: endometriosi, cistite interstiziale, sindrome del colon irritabile, dismenorrea, prostatiti, osteoartrite, colpo di frusta, stress psicologici ed emotivi, deficienze nutrizionali e metaboliche, fibromialgia, dolori lombari, degli arti superiori, dolori cervicali, delle articolazioni temporomandibolari (ATM) e mal di testa in particolare la cefalea di tipo tensivo, la cefalea cervicale miofasciale, l’ emicrania senz’aura, e l’ emicrania senz’aura mestruale e l’ emicrania cronica (Weiss 2001, Bajaj 2001, Anderson 2002, Doggweiller-Wiygul 2004, Jarrell 2004, Gerwin 2005, Bennett 2006,  Ardic F 2006, Borg-Stein J 2006, Treaster D 2006, Giambernardino MA 2007, Dommerholt 2006, Freeman 2009, Fernandez de la Penas 2006-2010, Bendtsen 2015).

Evidenze scientifiche dimostrano che i Trigger Point Miofasciali sono spesso “causa primaria” di patologie o condizioni dolorose neuro-muscolo-scheletriche: cioè sono loro il problema principale dei dolori e sintomi del paziente (Bennett 2006, Mense 2010).

Per questo motivo i MTrPs si suddividono clinicamente in MTrPS primari, quando sono la causa principale dei sintomi e delle disfunzioni lamentate dal paziente, o MTrPs secondari quando sono un fattore provocativo ma sono la conseguenza di un altro problema: ad esempio in caso di infiammazione radicolare per un’ernia la presenza di MTrPs nei muscoli del braccio può essere secondaria alla sofferenza del nervo, oppure in caso di dolore al collo o cervicalgia a causa della ridotta mobilità articolare cervicale si possono formare MTrPs che possono alterare ulteriormente il movimento e dare sintomi (mal di testa). In questo caso i MTrPs sono secondari alla disfunzione cervicale e primari in relazione ai sintomi sulla testa.

La presenza di molteplici MTrPs all’interno di più muscoli comporta la comparsa di sintomi autonomici, sensitivi e motori determinando un quadro clinico specifico, sebbene non riconosciuto e non condiviso da tutti: la sindrome del dolore miofasciale o myofascial pain syndrome (MPS).

Secondo alcuni studi, la Sindrome del Dolore Miofasciale è la causa più frequente di dolore cronico muscolo-scheletrico con una prevalenza a livello mondiale tra 0,5% – 5% (Hong 2000, White 2001, Gran 2003, Huguenin 2004, Simons 2005, Chen 2008, Ge 2008, 2009).

Caratteristiche cliniche e classificazione

Le caratteristiche cliniche fondamentali di un MTrP sono essenzialmente:

1) Tenderness, cioè dolorabilità e resistenza muscolare locale , cioè nel punto o area palpati.

2) il Dolore Riferito (ReP Referral Pain) o sensazione riferita il paziente riferisce sintomi locali o a distanza dall’area palpata. le sensazioni sono di vario genere : fitta, formicolio, pressione costringente, calore, bruciore, profondità. Ad esempio MTrPs dei muscoli Trapezio, Sternocleidomastoideo, Splenio, Suboccipitali danno dolori riferti sulla testa di frequente riscontro nella cefalea tensiva e emicrania. Quando i sintomi e le sensazioni prodotte con la palpazione o altre stimolazioni sono riconosciuti come familiari o usuali dal paziente, allora abbiamo trovato un ‘area trigger attiva che va subito trattata. Ad esempio MTrPs del muscolo Trapezio o Sternocleidomastoideo possono dare dolore alla testa che assomiglia o è proprio il tuo mal di testa!

3) la Local Twitch Response (LTR) che è un’altra caratteristica dei MTrPs e si manifesta come una contrazione o spasmo muscolare improvviso e involontario (Hong 1995; Gerwin & Duranleau 1997; Rha 2011); 4) a cui segue un miglioramento della microcircolazione locale, con effetto antinfiammatorio, e il rilascio della tensione tissutale locale.

In base a tali caratteristiche, i MTrPs si classificano principalmente in 2 gruppi:

1) MTrPs  attivi – quelli che appunto si attivano, con una semplice posizione posturale o un movimento, e danno sintomi spontanei (locali e/o a distanza) riconosciuti come usuali o familiari dal paziente (cioè il paziente riferisce di aver già sperimentato tali sintomi o dirà che “sono proprio i suoi sintomi” quelli provocati).

2) MTrPs latenti – sono al contrario quei MTrPs che devono essere provocati direttamente per manifestarsi (ad esempio palpandoli o comprimendoli con una certa intensità) e i sintomi da loro provocati non sono comunque riconosciuti dal paziente come usuali o familiari.

I MTrPs Attivi possono riprodurre segni e sintomi di quadri clinici specifici come ad esempio: dolori cervicali (“la cervicalgia o cervicobrachialgia”), dolore dell’area epicondilare (la vecchia famosa “epicondilite o gomito del tennista”), mal di testa, cefalea tensiva, emicrania, dolore della spalla, dolore temporo-mandibolare.

Agiscono inoltre da fattori scatenanti, contribuenti o perpetuanti di condizioni patologiche primarie molto invalidanti quali la cefalea di tipo tensivo, la cefalea cervicale miofasciale, l’ emicrania senz’aura, e l’ emicrania senz’aura mestruale e l’ emicrania cronica e la fibromialgia (Fernandez de las Penas 2007, 2009, 2010, Fernandez Carnero 2007,  Ge 2008, Bron 2011, Affaitati 2009, Gianbernardino MA 2007, 2011, Bendtsen 2015).

Perché i MTrPs vanno sempre valutati e trattati?

I trigger points miofasciali vanno sempre valutati e trattati per 4 ragioni:

1- producono dolore e/o sintomi invalidanti a vari livelli,

2- rendono i muscoli più deboli, affaticabili e lenti nel recupero,

3- alterano le capacità di controllo del movimento, favorendo altre disfunzioni,

4- facilitano la cronicità o persistenza dei dolori e disabilità.

I MTrPs sono fonti di nocicezione periferica cioè sono stimoli spiacevoli e minacciosi che irritano il sistema nervoso, rendendolo più sensibile a nuovi stimoli e ipereccitabile, con la conseguente produzione facilitata di dolore (Cesar Fernandez de las Penas et Jan Dommerholt 2014).

Le cause della formazione di MTrPs sono: sforzi muscolari eccentrici e/o concentrici, inconsueti o improvvisi (Gerwin 2004);  sforzi ripetitivi a basso carico e/o posture “statiche”, scarsamente ergonomiche, sostenute a lungo (Hoyle 2011, Treaster D 2006); disfunzioni respiratorie quali l’iperventilazione (Chaitow 2004, Jammes 1997); problematiche viscerali (FritzGerlad 2009, Giamberardino 1999, Jarrell 2005, Vecchiet 1999).

Le teorie patofisiologiche variano. C’è chi sostiene che i MTrPs siano la conseguenza di alterazioni del sistema nervoso centrale, altri che siano l’espressione secondaria di lesioni nervose o il risultato periferico di infiammazioni neurogeniche a distanza (Quinter 15, Holanda 2015). Un’altra teoria sostiene che stiramenti o sovraccarichi sostenuti comportino adattamenti strutturali (proliferazione microtubuli) che associati allo stress ossidativo (ROS) aumentano le quantità di calcio rilasciate a livello muscolare e di conseguenza l’attività contrattile. I TrPs sarebbero dunque il risultato di queste alterazioni fisiologiche muscolari e costituirebbero la “nuova condizione di equilibrio” determinatasi (Jafri 2014).

La teoria più accreditata è quella della “crisi enegetica”. Secondo tale ipotesi,  alla base della genesi dei MTrPs ci sarebbe un rilascio anormale ed eccessivo di acetilcolina al livello di placche neuromotrici disfunzionali, a cui segue tutta una serie di eventi elettrochimici che, in un circolo vizioso autoperpetuante, favorirebbero uno stato di contrazione sostenuta a livello dei sarcomeri muscolari, con conseguente vasocostrizione e dunque alterazione della micro-circolazione locale (danno ischemico-ipossico), crisi energetica metabolica,  abbassamento del Ph tissutale (acidosi tissutale),  rilascio di sostanze pro-infiammatori e irritazione dei nocicettori tissutali periferici che verrebbero così sensibilizzati. Questi fenomeni, quando prolungati nel tempo o in base all’intensità arrivano  a coinvolgere anche i neuroni centrali e così il problema da periferico diventa anche centrale. Ciò determina un incremento dell’intensità sintomalogica (iperalgesia = più dolore) e “ingigantimento” o “sovra-interpretazione” degli stimoli, anche di quelli normali (ipersensibilità del sistema nervoso centrale = allodinia e dolore spontaneo, diffuso) (Simons & Gerwin 2010).

Da un punto di vista anatomico, i MTrPs sono aree neuro-disfunzionali in cui la funzionalità delle giunzioni neuro-muscolari si è alterata e i nocicettori sono irritati inviando stimoli nocicettivi provocativi al sistema nervoso periferico e centrale (fonti di nocicezione periferica). Da un punto di vista clinico  la genesi di un MTrP riflette sempre un meccanismo fisiologico di protezione o adattamento del tessuto muscolare per anormali o eccessive o improvvise richieste funzionali o squilibri di altra natura (psico-organici).

I MTrPs sono una realtà patologica sempre più studiata e confermata, che necessita un’attenta e costante valutazione nonché un trattamento specifico per migliorare le condizioni di salute dei pazienti e facilitare il percorso riabilitativo. A maggior ragione se si considera che quasi la metà del corpo è composta da muscoli e la prima cosa che un terapista “tocca” e su cui lavora sempre e comunque, sono appunto, i tanto “dimenticati” o “ignorati” muscoli.

Se sei una persona che soffre di una forma di mal di testa o ha una diagnosi di cefalea di tipo tensivo o di emicrania è importante farti valutare la presenza di Trigger Point Miofasciali a livello cervicale, toraco-cervicale, craniale e temporomandibolare, e che siano trattati. Puoi trarne grandi benefici in termini di riduzione della frequenza, intensità e durata dei tuoi attacchi e miglioramento della tua condizione.

Se sei un medico o un fisioterapista o un osteopatia devi considerare sempre il ruolo delle comorbidità miofasciali nelle cefalee.

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