5 pregiudizi comuni su mal di testa, cervicale e mandibola: introduzione

Ci sono 5 pregiudizi comuni quando si parla di mal di testa o cefalea in rapporto al rachide cervicale o alle articolazioni temporo-mandibolari.

Il mal di testa o cefalea è una condizione clinica che può avere una causa specifica (cefalee secondarie) o non aver alcuna causa conosciuta (cefalee primarie). I sintomi sono vari e spesso sovrapponibili tra forme di cefalea diverse. I fattori che possono irritare e favorire una forma di cefalea e i livelli di disabilità variano da persona a persona. Anche il contesto familiare e socio-lavorativo giocano un ruolo importante. Per coloro che ne soffrono oggi è fondamentale conoscere e capire come funziona il dolore  e la neuro-fisiologia del proprio corpo. 

L’ educazione neuroscientifica del dolore può essere di grande aiuto. Ma le informazioni devono essere vere, serie e semplici.

Il problema del web è che veicola una quantità enorme di opinioni personali, nozioni false e indicazioni che possono creare facili sovra-interpretazioni o illusioni, alimentando e rafforzando vari pregiudizi. C’è anche un altro problema che riguarda la medicina e la riabilitazione moderna: la difficoltà di aggiornamento dei professionisti e la conseguente incapacità a saper spiegare e aggiornare i pazienti.

La scienza ha ampiamente dimostrato una forte e frequente associazione tra i problemi cervicali e mandibolari e l’ emicrania senz’aura o la cefalea di tipo tensivo . I disordini e dolori del rachide cervicale – il tuo collo  e/o delle articolazioni temporomandibolari – la tua mandibola sono tra i principali fattori che possono causare forme di cefalea secondaria oppure provocare e peggiorare le cefalee primarie.

Nonostante ciò,  esistono ancora pregiudizi o punti di vista limitanti che oggi devono essere ben riconsiderati e rivisitati per aiutare veramente chi soffre di cefalea.

1 – Disfunzioni cervicali e mandibolari

 

rachide cervicale pregiudizio 1

 

La ricerca scientifica continua a supportare il concetto che varie forme di cefalea – tra cui l’emicrania senz’aura e la cefalea tensiva – hanno in comune un medesimo disordine funzionale: i neuroni del tronco encefalico possono facilmente irritarsi e divenire ipersensibili. Inoltre, le persone che soffrono di emicrania senz’aura e cefalea di tipo tensivo presentano circuiti cerebrali che tendono ciclicamente ad alterazioni e anomalie di funzionamento, in determinati contesti e momenti della vita.

Quando avviene questa irritazione e ipersensibilizzazione ogni stimolo della vita quotidiana, anche normale o innocuo, viene interpretato in modo anomalo o esagerato innescando una risposta protettiva: il dolore. Tutto ciò è largamente accettato dalla comunità scientifica. L’attacco di cefalea è la risposta che il tuo cervello da’ in seguito all’irritazione di alcuni circuiti neuronali e alla interpretazione di certi stimoli come pericolosi e dannosi. E’ la sirena dell’allarme che suona per avvertirti che c’è un’incendio in corso e bisogna agire per salvarsi.

Capire quali fattori possono determinare l’innesco di questi meccanismi che portano all’incendio è il compito chiave del professionista sanitario e della persona che ne soffre. I disordini del rachide cervicale possono favorire tale irritazione e sensibilizzazione a causa di una ipomobilità delle prime 3 articolazioni (l’occipite con atlante, l’atlante con l’epistrofeo, e quest’ultimo con la 3° vertebra) o a causa di un de-condizionamento muscolare con la formazione di trigger point miofasciali.

Per capire come questo sia possibile , è sufficiente osservare come i sintomi dell’ emicrania senz’aura o della cefalea tensiva si possano sovrapporre a quelli della cosiddetta cefalea-cervicogenica, della cefalea cervicale miofasciale o della cefalea da disordine temporomandibolare.

Queste forme di cefalea secondaria possono co-esistere con l’ emicrania e la cefalea tensiva ed è ampiamente dimostrato scientificamente che esistono connessioni neuro-anantomiche e neuro-funzionali tra il nervo trigemino e i nervi cervicali che giustificano e supportano tutto ciò!

Uno dei criteri diagnostici internazionali per la diagnosi di cefalea cervicogenica è la temporanea riproduzione del mal di testa esaminando e palpando le strutture o tessuti miofasciali cervicali. L’australiano Dean Watson con il suo metodo The Watson Headache Approach ha dimostrato ciò nel 100% di pazienti testati con diagnosi di cefalea tensiva, e nel 94% di coloro con diagnosi di emicrania. Come è possibile che un paziente a cui è stata diagnosticata una cefalea primaria – la cui causa di origine resta sconosciuta –  presenti le caratteristiche sintomatologiche della cefalea cervicogenica durante la stimolazione meccanica di tessuti cervicali? Forse le ha tutte e due insieme?  Forse c’è un problema cervicale di sottofondo che è stato mal interpretato o mal diagnosticato o “dimenticato”? Forse il clinico non ha saputo o voluto ben valutare manualmente tali tessuti? E se il problema cervicale fosse il fattore provocativo principale in grado di scatenare o peggiorare l’emicrania o la cefalea tensiva?

Un altro studio recente condotto su 800 pazienti cefalici riporta a tal proposito dati molto significativi:  in un anno il 68% di coloro che soffrono di una forma di cefalea in generale sperimentano anche dolori cervicali. Il 76% degli emicranici, l’88% di coloro con cefalea di tipo tensivo e il 90% delle persone con cefalea mista (emicrania + tensiva) hanno dolore cervicale che influenza negativamente gli attacchi di mal di testa.

E’ tempo di riconsiderare e valutare la funzionalità cervicale seriamente e con esperti. 

La verità è che spesso molti medici che si occupano di cefalea fanno diagnosi basandosi solo sull’anamnesi e sulle indagini di laboratorio muscolo-scheletriche (risonanze, radiografie) i cui risultati refertati (artrosi, degenerazione discale, protrusioni, osteofiti etc) sono la “normalità” senza una precisa clinica corrispondente. Si cerca spesso il processo patologico cervicale senza considerare che può non avere alcun senso, anzi essere addirittura informazione negativa per il paziente (nocebo). E intanto si ignorano le conseguenze che disfunzioni muscolari o articolari cervicali possano comportare in termini propriocettivi, adattivi e nocicettivi. Peggio ancora non si considera il significato mal-adattivo ed irritativo delle disfunzioni miofasciali cranio-cervicali (i muscoli spleni, i semispinali, i suboccipitali principali responsabili della propriocezione e dell’integrazione senso-motoria posturale cranio-cervici-mandibolare).

La mobilità articolare cervicale e la funzionalità neuro-miofasciale sono i fattori chiave su cui si basa il controllo motorio e posturale!

Inoltre i pazienti “non si toccano più”, e dunque, spesso, non si indaga manualmente in modo preciso il collo. Se a ciò si aggiunge l’assunto medico che i problemi cervicali siano sempre e solo una conseguenza, non c’è da stupirsi che la valutazione dei tale area sia molto sottovalutata o ignorata. Alcuni medici ritengono addirittura che la cefalea cervicogenica non esista proprio – sebbene sia riconosciuta nella classificazione internazionale scritta e condivisa dai medici stessi! 

E allora perché si fanno i blocchi anestetici sui nervi cervicali? Perché si usano neuro-stimolatori sulle radici nervose cervicali – il nervo grande occipitale in primis – per prevenire l’emicrania, la cefalea tensiva o la cefalea a grappolo o l’emicrania continua? 

Perché si agisce sulla cervicale per avere effetti sulle cefalee primarie, se la cervicale non c’entra nulla o è sempre secondaria?

Forse qualcosa non torna!

Un discorso analogo può esser fatto per le articolazioni temporomandibolari. Dolori o disfunzioni della mandibola devono essere indagati quando dall’anamnesi ed esame obiettivo emergono informazioni significative correlate al caso.  E’ stato dimostrato che dopo aver escluso o risolto il problema cervicale – che è la prima cosa da valutare –  anche queste articolazioni vanno considerate e/o trattate con fisioterapia ed esercizi specifici se necessario, perché possono rappresentare l’elemento chiave finale. Rispetto alla cervicale – che spesso viene proprio ignorata –  questo distretto è per fortuna più valutato.  Ma le articolazioni temporomandibolari sono spesso soggette a sopravvalutazioni o esagerazioni diagnostiche, in base a teorie complesse e poco aggiornate, con conseguente lungo girovagare del paziente, tra approfondimenti (risonanze magnetiche, tac, esami baropodometrici posturali etc) e rimedi inutili (bite, placche etc) nonché dispendiosi.

E’ tempo dunque di riconsiderare le cose in modo più semplice e logico e far valutare questi pazienti anche e soprattutto da fisioterapisti specializzati. 

2 – Cronicità

rachide cervicale pregiudizio 2

Per cronicità si intende la persistenza di sintomi e disabilità. Le cefalee sono definite croniche in base al numero di attacchi di mal di testa al mese e non in relazione agli anni di sofferenza! Quando una cefalea si manifesta con un numero di attacchi mensili superiore a 15 giorni per almeno 3 mesi consecutivi allora si parla di cefalea cronica o persistente. Neuro-fisiologicamente significa che i tuoi nervi e il tuo sistema nervoso centrale sono ipersensibili anche a ogni stimolazione. 

Cosa fanno i farmaci più comuni usati per l’emicrania, cioè i triptani? Cercano di de-sensibilizzare il sistema nervoso impedendo che il segnale irritativo arrivi ai neuroni centrali. E ci riescono quando:

  • i farmaci sono quelli “giusti”,
  • prescritti in modo corretto per quel paziente dal medico esperto e aggiornato,
  • vengono presi al momento opportuno e nelle modalità precise (per questo motivo la visita neurologica con specialista in cefalee è fondamentale!).

Profilassi a parte, i farmaci di pronto soccorso per cefalea hanno sempre e solo un effetto temporaneo perchè agiscono cercando di frenare o ridurre la sensibilizzazione nervosa ma non intervengono sui fattori irritativi che determinano tale sensibilizzazione. E tra questi fattori – che sono tanti e variano da persona a persona – ci sono appunto le sottostimate disfunzioni cervicali o  cranio-mandibolari!

Perché tutti i pazienti infatti non rispondono allo stesso modo alla somministrazione di tali farmaci? Perché quasi la metà delle persone non ha comunque effetti benefici da tali farmaci? E perché spesso non rispondono più ad un certo punto e devono aumentare le dosi, arrivando alla cefalea da sovrauso di medicinali? Perché dunque tra i tanti “accertamenti” proposti non verificare anche se ci sono problemi a livello del collo o della mandibola?

Quando gli stimoli irritativi provenienti dalla cervicale o cranio-mandibolari sono tra le cause della sensibilizzazione nervosa, la fisioterapia specializzata aiuta moltissimo! E’ stato dimostrato che i nervi possono essere de-sensibilizzati anche in modo naturale e in breve tempo con la terapia manuale ed esercizi fisici appropriati!

3 – Casi complessi e aspetti psicologici

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C’è troppa enfasi sulle yellow flags, cioè le cosidette bandiere gialle. Con questa terminologia si indicano quei fattori della sfera psico-emotiva che aumentano il rischio di sviluppare e favorire la cronicità dei sintomi e la disabilità a lungo termine, compreso il lavoro, le attività sociali e gli sport. La validità e la rilevanza di questi fattori è molto importante nel determinismo del mal di schiena, come si evince da numerose ricerche in questo ambito. L’identificazione delle bandiere gialle in un paziente con cefalea deve portare il clinico a considerare  un’adeguata gestione cognitivo-comportamentale del problema. Ma questo va verificato di caso in caso e non può essere una soluzione automatica per tutti.

E’ troppo facile dire a una persona “è un problema psicologico…è lo stress psicologico….”.

I disagi emotivi (depressione, ansia, stress relazionale-lavorativo, umore altalenante etc), le credenze negative personali (la convinzione di avere una malattia senza soluzione), le aspettative di trattamenti magici, la decisione di evitare il movimento, la paura di muoversi, evitare  o ridurre al minimo la vita sociale e la partecipazione alle attività di gruppo, insomma tutto ciò che è negativo ha ovviamente un ruolo importante e può contribuire in modo significativo a peggiorare la situazione. Perché? Perché certi pensieri possono stressare il sistema nervoso in modo eccessivo e preparano un terreno fertile perchè altri fattori possano essere irritativi  e provocativi.

Interventi mirati tipo il training autogeno, l’ipnosi, la terapia cognitivo-comportamentale, la meditazione, la mindfulness possono aiutare tanto ma vanno considerati bene in base all’anamnesi e all’esame clinico, nonché alla persona!  E’ giusto e fondamentale analizzare la presenza di tali disagi e intervenire ma con logica progressione. Occorre fare attenzione a non semplificare e sentenziare che tutto è psicologico, scartando la possibilità di interventi più semplici come la terapia manuale. 

Tali conclusioni, a volte comunicate in modo assolutistico, spesso rappresentano per i sanitari un modo per allontanare pazienti complessi e scomodi, o possono essere la soluzione quando si è capito ben poco del quadro clinico funzionale del paziente. Un paziente con disturbi psichiatrici o psicologici e mal di testa non deve essere visto in modo “scontato”.  Il disturbo psichiatrico o le problematiche piscologiche possono essere completamente indipendenti dal mal di testa e viceversa. Possono influenzarsi ma non sono automaticamente uno causa dell’altro. Ci sono persone depresse, ansiose, stressate, con problemi psichiatrici che il mal di testa non lo hanno!

Cominciamo intanto a riconsiderare le cose semplici. E’ importante oggi per un paziente con cefalea far valutare da esperti come funzionano le articolazioni e i muscoli del collo o della mandibola e verificare subito il loro ruolo irritativo. 

“Sometimes seeing less, is seeing more”….”A volte vedere di meno, è vedere di più…”

 

4 – Riproduzione di sintomi e cause

 

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Per poter affermare che le articolazioni e i muscoli del collo o della mandibola hanno un ruolo nello sviluppo del mal di testa, è necessario riprodurre i sintomi della cefalea e al tempo stesso modificarli subito.

La riproduzione e la risoluzione contemporanea, confermano la rilevanza del ruolo di queste strutture. Questo è uno dei concetti chiave del Watson Headache Approach integrato nella procedura AMS usata dai professionisti esperti della Clinica del Mal di Testa durante la visita muscolo-scheletrica.

Molto spesso professionisti sanitari di vario genere (dentisti, fisioterapisti, osteopati, medici) mal interpretano la provocazione di sintomi dopo aver palpato o “stressato” un tessuto. Se tocco un muscolo e questo fa male non significa automaticamente che là è la causa del problema del paziente!

Per parlare di cefalea secondaria o confermare il ruolo causativo della cervicale o della mandibola, occorre essere in grado di accendere i sintomi del mal di testa e al tempo stesso di modularli e spegnerli come un interruttore!

La procedura AMS Accensione, Modulazione e Spegnimento è fondamentale. Quando manipolo i muscoli o articolazioni del tuo collo o della mandibola devo riuscire ad accendere , modificare e spegnere in parte o in toto i sintomi della tua cefalea . Quando ciò accade, allora p posso confermare di aver trovato un disturbo muscolo-scheletrico rilevante che va trattato!

Noi della Clinica del Mal di testa verifichiamo proprio questo durate la visita muscolo-scheletrica e il nostro approccio integrato è un aiuto concreto e duraturo.

5 – I muscoli e la cefalea

 

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Oggi esiste una chiara evidenza scientifica sul ruolo eziologico delle disfunzioni muscolari in particolare dei cosidetti trigger points miofasciali.

I trigger points miofasciali sono aree muscolari iper-sensibili. Per semplificare puoi immaginarle come “mini contratture interne ad alcune fibre muscolari”. Sono naturali e tutti ne abbiamo. Possono diventare un problema quando se ne formano troppe nello stesso muscolo e durano nel tempo. Quando vengono stimolate meccanicamente con pressioni manuali o movimenti o posture,  rispondono producendo dolore o altre sensazioni riferite, cioè sintomi in altre aree lontane da quelle stimolate. I sintomi prodotti dai trigger points posso essere proprio quelli del tuo mal di testa! 

Nella cefalea di tipo tensivo o nella cefalea cervicale miofasciale la presenza di trigger point è molto elevata, e colpisce soprattutto i muscoli suboccipitali, trapezio superiore, obliquo superiore, sternocleidomastoideo, muscoli temporale e retto laterale.  Tali disfunzioni sono anche riscontrabili in altre condizioni serie quali: la cefalea a grappolo, la fibromialgia e l’ emicrania senz’aura, l’emicrania senz’aura mestruale.

E’ stato dimostrato che i muscoli che hanno trigger points miofasciali si affaticano più facilmente, recuperano più lentamente, non lavorano in modo coordinato, quindi complicano la situazione clinica. La loro presenza va valutata e considerata sempre!

Dove ci sono trigger points, il corpo ci sta dicendo che qualcosa non funziona in modo ottimale. Attenzione: ciò non vuol dire che ci sia necessariamente un problema serio!

I trigger points sono aree di irritazione per il sistema nervoso in grado di aumentare la frequenza, l’intensità e la durata degli attacchi di cefalea.

Proprio perché ricoprono un ruolo irritante importante, alla Clinica del Mal di Testa viene sempre valutata la presenza di questi trigger points muscolari e si decide di caso in caso se intervenire su di essi e come farlo. E questo dipende da quante aree miofasciali disfunzionali si riscontrano, quali sintomi producono,  se ci sono problemi da altre parti che innescano la formazione di queste alterazioni e tanto altro. Infatti non sempre i trigger points sono da trattare! Ecco perché occorre affidarsi a specialisti e mani esperte! 

Il Rimedio

Rivolgiti a un professionista del network della Clinica del Mal di Testa . Il nostro percorso terapeutico prevede degli step precisi e siamo in grado di verificare subito con il metodo AMS quanto e come i muscoli e le articolazioni del rachide cervicale o della mandibola influenzano il tuo mal di testa!

La terapia manuale secondo l’approccio CMT e il Watson Headache Approach sono rimedi naturali, validi, efficaci e confermati dalle ricerche scientifiche. Se hai mal di testa e dolori e disfunzioni cervicali o mandibolari, prenota una visita con un fisioterapista esperto della CMT. 

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