Introduzione

In questo articolo voglio evidenziare i 5 pregiudizi più comuni e diffusi quando si parla di mal di testa o cefalea e del suo trattamento in rapporto al rachide cervicale o alle articolazioni temporomandibolari. Soprattutto voglio indicarti un rimedio unico e semplice per il tuo mal di testa qualora ci siano certi presupposti.

Il Mal di testa o Cefalea è una condizione clinica che può avere una causa specifica (cefalee secondarie) o non aver alcuna causa conosciuta (cefalee primarie). I sintomi sono vari e spesso sovrapponibili tra forme di cefalea diverse. I fattori irritativi e i livelli di disabilità variano da persona a persona, in base anche al contesto familiare e socio-lavorativo. Per coloro che ne soffrono, oggi, è disponibile un gran sapere grazie ad internet. Conoscere e capire come funziona la nuerofisiologia del proprio corpo attraverso l’  educazione neuroscientifica del dolore è stato dimostrato essere terapeutico in molte condizioni patologiche. 

La conoscenza delle cose può essere di grande aiuto. Ma le informazioni devono essere vere, serie e semplici.

Il problema del web è che veicola una quantità enorme di opinioni personali, nozioni false e indicazioni che possono creare facili sovra-interpretazioni o illusioni, alimentando e rafforzando vari pregiudizi. C’è anche un altro problema che riguarda la medicina e la riabilitazione moderna: la difficoltà di aggiornamento dei professionisti e la conseguente incapacità a saper spiegare e aggiornare i pazienti.

Numerosi fattori possono condizionare in vario modo diversi tipi di cefalea. I disordini e dolori del rachide cervicale – il tuo collo  e/o delle articolazioni temporomandibolari – la tua mandibola sono tra i principali. La scienza ha ampiamente dimostrato quanto spesso  questi disordini siano associati all’ emicrania senz’aura o alla cefalea di tipo tensivo e come la terapia manuale possa aiutare. Nonostante ciò,  esistono ancora pregiudizi o punti di vista limitanti che oggi devono essere ben riconsiderati se si vuole veramente aiutare chi soffre di cefalea.

1 – Disfunzioni cervicali e mandibolari

 

rachide cervicale pregiudizio 1

 

La ricerca scientifica continua a supportare il concetto che varie forme di cefalea – tra cui l’emicrania senz’aura e la cefalea tensiva – hanno in comune un medesimo disordine funzionale e questo disordine è un tronco encefalico che tende facilmente alla ipersensibilità. Le persone che soffrono di emicrania senz’aura e cefalea di tipo tensivo presentano aree e circuiti cerebrali che tendono ad anomalie ed alcuni nuclei neuronali sono  più facilmente irritabili e eccitabili in determinati contesti e momenti della vita. Quando avviene questa irritazione/sensibilizzazione ogni stimolo della vita quotidiana, anche normale o innocuo, viene interpretato in modo anomalo o esagerato innescando una risposta protettiva: il dolore.  Tutto ciò è largamente accettato dalla comunità scientifica. L’attacco di cefalea è la risposta che il tuo cervello da’ in seguito all’irritazione di alcuni circuiti neuronali e alla interpretazione di certi stimoli come pericolosi e dannosi. E’ “la sirena dell’allarme che un’incendio è divampato”.  

 

Capire quali fattori hanno determinato quetso incendio è il compito chiave di ogni professionista e della persona che ne soffre. E una delle prime cose fondamentali da considerare è che disordini del rachide cervicale possono favorire tale irritazione-sensibilizzazione in particolare l’ipomobilità delle prime 3 articolazioni (l’occipite con atlante, l’atlante con l’epistrofeo, e quest’ultimo con la 3° vertebra) e le disfunzioni muscolari da trigger point miofasciali.

Basta già semplicemente osservare come i sintomi dell’ emicrania senz’aura o della cefalea tensiva si possano sovrapporre in gran a quelli della cosiddetta cefalea-cervicogenica, della cefalea cervicale miofasciale o della cefalea da disordine temporomandibolare, per cogliere tale rapporto. Basterebbe considerare ed accettare il fatto dimostrato che alcune forme di cefalea secondaria possano co-esistere con l’ emicrania e la cefalea tensiva, e che la terapia manuale con esercizi specifici possa migliorare i sintomi e la frequenza degli attacchi. Ma soprattutto oggi occorre accettare l’evidenza che esistono conenssioni neuroanantomiche e neurofunzionali tra il nervo trigemino e i nervi cervicali che dimostrano, giustificano e supportano tutto ciò!

Uno dei criteri diagnostici internazionali per la diagnosi di cefalea cervicogenica è la temporanea riproduzione del mal di testa esaminando e palpando le strutture o tessuti miofasciali cervicali. L’australiano Dean Watson con il suo metodo The Watson Headache Approach ha dimostrato ciò nel 100% di pazienti testati con diagnosi di cefalea tensiva, e nel 94% di coloro con diagnosi di emicrania. Come è possibile che un paziente a cui è stata diagnosticata una cefalea primaria – la cui causa di origine resta sconosciuta –  presenti le caratteristiche sintomatologiche della cefalea cervicogenica durante la stimolazione meccanica di tessuti cervicali? Forse le ha tutte e due insieme?  Forse c’è un problema cervicale di sottofondo che è stato mal interpretato o mal diagnosticato o “dimenticato”? Forse il clinico non ha saputo o voluto ben valutare manualmente tali tessuti? E se il problema cervicale fosse il fattore provocativo principale in grado di scatenare o peggiorare l’emicrania o la cefalea tensiva?

Un altro studio recente condotto su 800 pazienti cefalici riporta a tal proposito dati molto significativi:  in un anno il 68% di coloro che soffrono di una forma di cefalea in generale sperimentano anche dolori cervicali. Il 76% degli emicranici, l’88% di coloro con cefalea di tipo tensivo e il 90% delle persone con cefalea mista (emicrania + tensiva) hanno dolore cervicale che influenza negativamente gli attacchi di mal di testa. E’ tempo di riconsiderare e valutare la funzionalità cervicale seriamente e con esperti. 

La verità è che spesso molti medici che si occupano di cefalea (medici di base, internisti, neurologi) fanno diagnosi basandosi solo sull’anamnesi e indagini di laboratorio muscolo-scheletriche (risonanze, radiografie) i cui risultati refertati (artrosi, degenerazione discale, protrusioni, osteofiti etc) sono la “normalità” senza una precisa clinica corrispondente. Si cerca spesso il processo patologico cervicale a cui poi magari si attribuisce un significato definitivo, senza considerare che può non avere alcun senso, anzi essere addirittura negativamente vincolante e controproducente per il paziente (nocebo). E intanto si ignorano le conseguenze che disfunzioni muscolari o articolari cervicali possano comportare in termini propriocettivi, adattivi e nocicettivi. Peggio ancora non si considera il significato mal-adattivo ed irritativo delle disfunzioni miofasciali cranio-cervicali (i muscoli spleni, semispinali, occipitale e i suboccipitali principali responsabili della propriocezione e dell’integrazione senso-motoria posturale cranio-cervici-mandibolare). La mobilità articolare e la funzionalità neuro-miofasciale sono i fattori chiave su cui si basa il controllo motorio e posturale!

Inoltre i pazienti “non si toccano più”, e dunque, spesso, non si indaga manualmente in modo preciso il collo. Se a ciò si aggiunge l’assunto che automaticamente i problemi cervicali siano sempre e solo una conseguenza, non c’è da stupirsi che tale area sia molto sottovalutata o non considerata affatto. Alcuni ritengono addirittura che la cefalea cervicogenica non esista proprio – sebbene sia riconosciuta nella classificazione internazionale scritta e condivisa dai medici stessi!  Ma allora perché si fanno i blocchi anestetici sui nervi cervicali? Perché si usano neuro-stimolatori sulle radici nervose cervicali – il nervo grande occipitale in primis – per prevenire l’emicrania, la cefalea tensiva o la cefalea a grappolo o l’emicrania continua?  Perché si agisce sulla cervicale per avere effetti su queste cefalee primarie, se la cervicale – secondo molti – non c’entra o è sempre secondaria?

Forse qualcosa non torna.

Un discorso analogo può esser fatto per le articolazioni temporomandibolari. Dolori o disfunzioni della mandibola devono essere indagati quando dall’anamnesi ed esame obiettivo emergono informazioni significative correlate al caso.  E’ stato dimostrato che dopo aver escluso o risolto il problema cervicale – che è la prima cosa da valutare –  anche queste articolazioni vanno considerate e/o trattate con fisioterapia ed esercizi specifici se necessario, perché possono rappresentare l’elemento chiave finale. Rispetto alla cervicale – che spesso viene proprio ignorata –  questo distretto è per fortuna più valutato.  Ma le articolazioni temporomandibolari sono spesso soggette a sopravvalutazioni o esagerazioni diagnostiche, in base a teorie complesse e poco aggiornate, con conseguente lungo girovagare del paziente, tra approfondimenti (risonanze magnetiche, tac, esami baropodometrici posturali etc) e rimedi inutili (bite, placche etc) nonché dispendiosi.

E’ tempo dunque di riconsiderare le cose in modo più semplice e logico e far valutare questi pazienti anche e soprattutto da fisioterapisti specializzati. 

2 – Cronicità

rachide cervicale pregiudizio 2

Per cronicità si intende la persistenza di sintomi e disabilità. Le cefalee sono definite croniche in base al numero di attacchi di mal di testa al mese e non in relazione agli anni di sofferenza. Quando una cefalea si manifesta con un numero di attacchi mensili superiore a 15 giorni per almeno 3 mesi consecutivi allora si parla di cefalea cronica o persistente. neurofisiologicamente significa che i tuoi nervi e il tuo sistema enrvoso centrale sono ipersensibili anche a ogni stimolazione. 

Cosa fanno i farmaci più comuni usati per la cefalea cioè i triptani? Cercano di de-sensibilizzare il sistema nervoso impedendo che il segnale infiammatorio-irritativo arrivi ai neuroni centrali. E ci riescono in alcune situazioni: quando i farmaci sono quelli “giusti”, prescritti in modo corretto per quel paziente e vengono presi al momento opportuno e nelle modalità precise (per questo motivo la visita neurologica con specialista in cefalee è fondamentale!). Profilassi a parte, i farmaci di pronto soccorso per cefalea hanno sempre e solo un effetto temporaneo perchè agiscono cercando di frenare o ridurre la sensibilizzazione nervosa ma non intervengono sui fattori irritativi che determinano tale sensibilizzazione. E tra questi fattori – che sono tanti e variano da persona a persona – ci sono appunto le sottostimate disfunzioni cervicali o  cranio-mandibolari!

Perché tutti i pazienti infatti non rispondono allo stesso modo alla somministrazione di tali farmaci? Perché quasi la metà delle persone non ha comunque effetti benefici da tali farmaci? E perché spesso non rispondono più ad un certo punto e devono aumentare le dosi, arrivando alla cefalea da sovrauso di medicinali? Perché dunque tra i tanti “accertamenti” proposti non verificare anche se ci sono problemi a livello del collo o della mandibola?

Quando gli stimoli irritativi provenienti dalla cervicale o cranio-mandibolari sono tra le cause della sensibilizzazione nervosa, la fisioterapia specializzata aiuta moltissimo! E’ stato dimostrato che i nervi possono essere de-sensibilizzati anche in modo naturale e in breve tempo con la terapia manuale ed esercizi fisici appropriati!

3 – Casi complessi e aspetti psicologici

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C’è troppa enfasi sulle yellow flags, cioè le cosidette bandiere gialle. Con questa terminologia si indicano quei fattori della sfera psico-emotiva che aumentano il rischio di sviluppare e favorire la cronicità dei sintomi e la disabilità a lungo termine, compreso il lavoro, le attività sociali e gli sport. La validità e la rilevanza di questi fattori è molto importante nel determinismo del mal di schiena, ad esempio, come si evince da numerose ricerche in questo ambito. L’identificazione delle bandiere gialle in un paziente con cefalea deve portare il clinico a considerare  un’adeguata gestione cognitivo-comportamentale del problema. Ma questo va verificato di caso in caso e non può essere una soluzione automatica per tutti.

E’ troppo facile dire a una persona “è un problema psicologico…è lo stress psicologico….”.

I disagi emotivi (depressione, ansia, stress relazionale-lavorativo, umore altalenante etc), le credenze negative personali (la convinzione di avere una malattia senza soluzione), le aspettative di trattamenti magici, la decisione di evitare il movimento, la paura di muoversi, evitare  o ridurre al minimo la vita sociale e la partecipazione alle attività di gruppo, insomma tutto ciò che è negativo ha ovviamente un ruolo importante e può contribuire in modo significativo a peggiorare la situazione. Perché? Perché stressano il sistema nervoso in modo eccessivo e preparano un terreno fertile perchè altri fattori possano essere irritativi  e provocativi.

Interventi mirati tipo il training autogeno, l’ipnosi, la terapia cognitivo-comportamentale, la meditazione, la mindfulness possono aiutare tanto ma vanno considerati bene in base all’anamnesi e all’esame clinico, nonché alla persona!  E’ giusto e fondamentale analizzare la presenza di tali disagi e intervenire ma con logica progressione. Occorre fare attenzione a non semplificare e sentenziare che tutto è psicologico, scartando la possibilità di interventi più semplici come la terapia manuale. 

Tali conclusioni, a volte comunicate in modo assolutistico, spesso rappresentano per i sanitari un modo per allontanare pazienti complessi e scomodi, o possono essere la soluzione quando si è capito ben poco del quadro clinico funzionale del paziente. Un paziente con disturbi psichiatrici o psicologici e mal di testa non deve essere visto in modo “scontato”.  Il disturbo psichiatrico o le problematiche piscologiche possono essere completamente indipendenti dal mal di testa e viceversa. Possono influenzarsi ma non sono automaticamente uno causa dell’altro. Ci sono persone depresse, ansiose, stressate, con problemi psichiatrici che il mal di testa non lo hanno!

Cominciamo intanto a riconsiderare le cose semplici. E’ importante oggi per un paziente con cefalea far valutare da esperti come funzionano le articolazioni e i muscoli del collo o della mandibola e verificare subito il loro ruolo irritativo. Uno spot americano recita:

sometimes seeing less, is seeing more….a volte vedere di meno, è vedere di più…

4 – Riproduzione di sintomi e cause

 

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Per poter affermare che le articolazioni e i muscoli del collo o della mandibola hanno un ruolo principale nello sviluppo dei segni e sintomi del mal di testa del paziente è necessario riprodurre tali sintomi ma al tempo stesso modificarli subito. La riproduzione e la risoluzione contemporanea, confermano la rilevanza del ruolo di queste strutture. Questo è uno dei concetti chiave del Watson Headache Approach che usiamo anche noi fisio esperti della Clinica del Mal di Testa ed è ciò  che facciamo durante la visita muscolo-scheletrica

Molto spesso professionisti sanitari di vario genere (dentisti, fisioterapisti, osteopati, medici) mal interpretano la provocazione di sintomi dopo aver palpato o “stressato” un tessuto. Se tocco un muscolo e questo fa male non significa automaticamente che là è la causa del problema del paziente!

Per parlare di cefalea secondaria o confermare il ruolo causativo della cervicale o della mandibola,  occorre essere in grado di accendere-riprodurre i sintomi del mal di testa e al tempo stesso di modularli-spegnerli come un interruttore! Quindi quando manipolo i muscoli o articolazioni del tuo collo o mandibola e riproduco in parte o in toto gli  stessi sintomi della tua cefalea, li modifico e riduco o elimino, allora posso affermare di aver trovato un disturbo muscolo-scheletrico rilevante e che va trattato!

La Clinica del Mal di testa verifica proprio questo durate la visita muscolo-scheletrica e con il suo approccio integrato risponde a tutto questo in modo semplice e rapido, senza troppi giri di parole né fantasiose teorie.

 

5 – I muscoli e la cefalea

 

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Oggi esiste una chiara evidenza scientifica sul ruolo eziologico delle disfunzioni muscolari in particolare dei cosidetti trigger points miofasciali.

I trigger points sono aree muscolari iper-sensibili e iper-irritabili. Per semplificare puoi immaginarle come “mini contratture interne ad alcune fibre muscolari”. Sono naturali e tutti ne abbiamo. Possono diventare un problema quando se ne formano troppe nello stesso muscolo e durano nel tempo. Quando vengono stimolate meccanicamente con pressioni manuali o movimenti o posture,  rispondono producendo dolore o altre sensazioni riferite, cioè sintomi in altre aree lontane da quelle stimolate. I sintomi posso essere proprio quelli del tuo mal di testa! Nella cefalea di tipo tensivo o nella cefalea cervicale miofasciale la presenza di trigger point è molto elevata, e colpisce soprattutto i muscoli suboccipitali, trapezio superiore, obliquo superiore, sternocleidomastoideo, muscoli temporale e retto laterale.  Tali disfunzioni sono anche riscontrabili in altre condizioni serie quali: la cefalea a grappolo, la fibromialgia e l’ emicrania senz’aura, l’emicrania senz’aura mestruale.

E’ stato dimostrato che i muscoli che hanno trigger points si affaticano più facilmente, recuperano più lentamente, non lavorano in modo coordinato, quindi complicano la situazione clinica. La loro presenza va valutata e considerata sempre! Dove ci sono trigger points, il corpo ci sta dicendo che qualcosa non funziona in modo ottimale. Attenzione: ciò non vuol dire che ci sia necessariamente un problema serio!

I Trigger Points sono aree di alterata microcircolazione e infiammazione che irritano in modo continuo il sistema nervoso, facilitando e aumentando la frequenza, l’intensità e la durata degli attacchi di cefalea.

Proprio perché ricoprono un ruolo irritante importante, alla Clinica del Mal di Testa viene sempre valutata la presenza di questi trigger points muscolari e si decide di caso in caso se intervenire su di essi e come farlo. E questo dipende da quante aree miofasciali disfunzionali si riscontrano, quali sintomi producono,  se ci sono problemi da altre parti che innescano la formazione di queste alterazioni e tanto altro. Infatti non sempre i trigger points sono da trattare! Ecco perché occorre affidarsi a specialisti e mani esperte! 

Il Rimedio

Rivolgiti a un professionista del network della Clinica del Mal di Testa in base alle tue esigenze. Il nostro percorso terapeutico prevede degli step precisi. In particolare, i fisioterapisti della CdMT sono in grado di verificare subito quanto e come  i muscoli e le articolazioni del rachide cervicale o della mandibola influenzano il tuo mal di testa!

Quando hai dolori e disfunzioni cervicali o mandibolari associati al mal di testa, prenota una visita con un fisioterapista esperto della CdMT . La terapia manuale secondo l’approccio CdMT e il Watson Headache Approach sono rimedi naturali, validi, supportati e confermati dalle ricerche scientifiche.

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